CIRCULO DE LECTURA EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS, FUNDACION IATRÓS Comité Editorial: Enrique Baca, José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETIN IATROS

ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.

BOLETIN IATROS DICIEMBRE 2011

BOLETIN   IATROS DICIEMBRE 2011
CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Novedades editoriales de interés.
Comentario de libros.-  Kathinka Evers. Neuroética. Cuando la materia se despierta. Katz Editores. Madrid, 2010.
Tower Sargent L. Utopianism. A very Short Introduction. Oxford University Press. New York, 2010. 145 pág con índice analítico.
Webs de interés.-  Unidad Docente de “La Laguna”, Tenerife.
Artículo comentado.-       John McKinlay, PhD   Lisa Marceau.  “When there is no doctor: Reasons for the disappearance of primary care physicians in the US during the early 21st century” Soc Sci Med. 2008 November ; 67(10): 1481–1491.
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Noticias.- 

Nos hacemos eco de dos novedades editoriales:

March JC (Ed) Equipos con emociones. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada 2011.  ISBN  978-84-92842-12-4
En este caso la novedad reside en que la Escuela Andaluza de Salud Pública ha puesto en abierto este magnífico libro. Accesible en http://www.easp.es/publicaciones/descargas/EASP_Equipos_con_Emocion_Completo_31marzo2011.pdf

Borrell F. Práctica clínica centrada en el paciente. Editorial Triacastela, Madrid 2011.
Personalizar el trato que damos a nuestros pacientes no es solo una cuestión de buena educación, o una cuestión de actitud compasiva. Comprender el mundo personal del paciente supone profundizar en el enfoque de sus problemas y adaptar las estrategias terapéuticas. El nuevo libro de Borrell, “Práctica clínica centrada en el paciente”, enseña ambas cosas, en un apasionante viaje que abarca la formación de la persona, la dinámica familiar y la construcción de síntomas. El libro actualiza la abundante literatura que podemos encontrar bajo el epígrafe de “patient centered care”, ofreciendo una lectura adaptada a nuestro perfil de pacientes. A destacar el componente de “reflexión en la acción” que introduce el autor, así como el tratamiento que da a los hábitos profesionales. La segunda parte de la obra es un Portafolios con ejercicios que estimulan a incorporar habilidades clínicas a nuestro quehacer, y que puede usarse como auto-ayuda o en un contexto de tutorización.

La Redacción.

Comentario de libros.-

 Kathinka Evers. Neuroética. Cuando la materia se despierta. Katz Editores. Madrid, 2010.
Interesante libro  el que nos ofrece la filósofa sueca  Kathinka Evers. Interesante, como digo, y de suma actualidad.
Afirma la autora que “el animal que había desarrollado de manera tan impresionante su capacidad de comprender y manipular su entorno mediante la ciencia y la tecnología tenía una comprensión comparativamente menor de la arquitectura y el funcionamiento del órgano que le había permitido llevarlo a cabo: el cerebro consciente y pensante. En consecuencia, tampoco tenía más que un conocimiento muy rudimentario de sí mismo”. La autora nos presenta una concepción dinámica del cerebro y del espíritu humano que sea útil para la comprensión de nuestra conciencia, identidad, yo, integridad, responsabilidad personal y libertad e incluso la predisposición natural  para establecer juicios morales y normativos.
Nos propone para la neuroética unos fundamentos científicos y filosóficos enmarcados en lo que la autora denomina materialismo ilustrado y una descripción del cerebro como un órgano plástico, proyectivo y narrativo que actúa consciente e inconscientemente de manera autónoma y resultante de una simbiosis sociocultural –biológica, así como afirma que son las emociones las que hicieron que se despertase la materia y las que han permitido producir un espíritu dinámico, flexible y abierto.
El materialismo ilustrado que nos propone Evers coincide con una concepción dinámica de la naturaleza. En este modelo “no somos concebidos como máquinas biológicas encadenadas que operan de manera automática, sino como seres en cierta medida capaces de influir en nuestra realidad y de crear sentido”. Las realidades construyen nuestros cerebros (genética y epigenética) en  interacción constante entre el entorno físico- biológico y el socio-cultural, incluso la concepción que de nosotros tenemos cambia continuamente y evoluciona, nos encontramos siempre en la búsqueda del sentido de nuestra existencia.
A la luz de las nuevas propuestas de la neuroética y concretamente del materialismo ilustrado la autora replantea viejas aporías de la filosofía como la que se establece entre libre albedrío y el  determinismo, entre causalidad contingente y la libertad de elección. La autora afirma  que  la libertad es un rasgo fundamental del cerebro, pues tiene la capacidad de actuar de manera voluntaria pero incluso llega a la conclusión de que la volición no consciente, por principio, no está exenta de responsabilidad moral, “el cerebro humano volicional, tal y como está incorporado en el contexto cultural , social e histórico es un órgano responsable” y ,a la vez, “es un sistema emocional selectivo, en el cual los valores son incorporados como coerciones necesarias [… ] Ninguna criatura dotada de cerebro nace sin valores”.
Finalmente se adentra en lo que podría suponer una base neural de la moralidad. La autora nos dice que la propensión de los humanos a emitir juicios morales y su capacidad para hacer elecciones morales libres y responsables no tienen sentido solamente  desde un punto de vista lógico y práctico  sino que son biológicamente inevitables. Y establece cuatro tendencias preferenciales innatas y estrechamente relacionadas de la especie humana: el interés por uno mismo, el deseo de control y de seguridad, la disociación de lo que es considerado desagradable o amenazador y la simpatía selectiva, por oposición a la antipatía hacia el otro, presuponiendo ambas la empatía (la comprensión) hacia los otros.

Juan Carlos Hernández-Clemente.
Madrid


Tower Sargent L. Utopianism. A very Short Introduction. Oxford University Press. New York, 2010. 145 pág con índice analítico.

La conexión de las utopías con las Humanidades Médicas resulta obvia: el ser humano es ante todo un ser esperanzado, y las utopías son un ingrediente fundamental. El libro de Sargent indaga en la historia y presente de las utopías en su multiforme expresión.

Cuando mencionamos la palabra utopía nos viene a la cabeza el famoso libro de T. Moore (1516), o la crítica de Popper a las utopías del siglo XX, (nazismo, comunismo). Sin embargo el pensamiento utópico es tan antiguo como la Humanidad. Recientemente han aparecido bastantes libros sobre la temática, en un intento de reprocesar cierto pensamiento radical que condenaba o ensalzaba las utopías mostrando una notable incapacidad para analizarlas como fenómeno social. Tower Sargent es profesor emérito de la Universidad de Missouri y editor de la revista Utopian Studies. Pocas personas mas adecuadas para darnos una amplia perspectiva de las muchas y variadas utopías que han alumbrado en todas las épocas los seres humanos.
Los primeros lugares utópicos se encuentran en las tradiciones orales de todas las culturas y suelen ser sitios donde abunda la comida, la bebida o lo que cada cultura entiende como “buena vida”. El cielo y el infierno serían una formalización de lo que en cuentos y leyendas aparece fuera de un contexto religioso. La Saturnalia y el Carnaval serían herederos de esta tradición popular. En un tono mas sesudo encontramos los mitos clásicos. Virgilio (70-19 AC) en su cuarta Égloga traslada a un futuro la edad de oro, (hasta entonces recordada como glorioso pasado), y lo que resulta mas importante, atribuye la futura edad de oro al esfuerzo del trabajo. La Esparta de Licurgo fue idealizada por Plutarco y el mismo Platón. Fue precisamente Platón quien dibujó en su República una sociedad ideal que en nada se parece a nuestras democracias modernas. El pueblo era visto como incapaz de tomar decisiones racionales. Aristófanes, en su comedia “Mujeres en el Parlamento” imagina que las mujeres instituían un comunismo que acababa por fracasar no porque fuera malo en sí mismo, sino porque el ser humano no tenía suficiente altruismo. El libro progresa analizando las utopías surgidas en la China e India, así como las mas conocidas de la Edad Media, Moderna y Contemporánea. 

En el segundo capítulo se analizan las comunidades intencionales, agrupaciones de personas que se dotan de reglas especiales para conseguir una forma de vida peculiar basada en valores compartidos. Las comunidades cristianas eran de este tipo, como las comunidades religiosas lo son también en la actualidad. Son muchas las comunidades de tipo religioso seglares y no seglares. Otras en cambio son netamente ideológicas, por ejemplo los kibutzs, que se analizan en detalle, las comunidades “hippies”, o las nacidas a partir de las ideas de Skinner (¿recuerdan Walden Dos?): la Twin Oaks de Virginia y Los Horcones en Méjico. Se analizan también comunidades homosexuales y comunidades agrícolas entre otras.

Los capítulos 3,4 y 5 analizan otras tradiciones culturales, y de manera minuciosa el cristianismo, su visión apocalíptica, milenarista, el cielo, el infierno… Mas interesantes son los capítulos 6 (utopía y política) y 7, (utopía e ideología). En ellos se plantea una cuestión filosófica de fondo: ¿derivan las ideologías de una visión utópica, o se ven forzadas las ideologías a crear una utopía que sirva de faro para orientar las voluntades humanas? Desde luego no hay que minusvalorar el poder motivador de una utopía. Mucha gente está dispuesta a morir por una utopía, o a dar lo mejor de sí mismas. Pero en tal caso, ¿no debiera frustrarnos la perspectiva de una utopía que no veremos jamás? ¿O acaso la mente humana está especialmente preparada para aceptar utopías imposibles, y no por ello dejar de esperanzarse?



Francesc Borrell
Barcelona

Webs de interés.- 

Medicina Narrativa: nos ocupamos en esta ocasión del valor docente que tienen las narraciones. La Unidad Docente de Medicina Familiar de La Laguna, coordinada por nuestro infatigable amigo José Ramón Vázquez, nos brinda la oportunidad de bucear en los problemas cotidianos de los residentes


El lector encontrará relatos basados en demandas de los pacientes, (¿me da el análisis de mi hijo?), situaciones conflictivas o aspectos relacionales con los compañeros de trabajo, entre residente y tutor o con los pacientes. Una manera de trabajar la integridad profesional y la comunicación que nos acerca a la  complejidad de lo que significa ser médico.

La Redacción..

Artículo comentado.- 

John McKinlay, PhD   Lisa Marceau.  “When there is no doctor: Reasons for the disappearance of primary care physicians in the US during the early 21st century” Soc Sci Med. 2008 November ; 67(10): 1481–1491.
Accesible en:

El argumento fundamental de McKinclay & Marceau reside en las preferencias de los pacientes de EE.UU. Según estos autores la mayoría prefiere ser visitado en su condición de paciente crónico por un especialista. El médico de cabecera se limita, según ellos, en la mayor parte de ocasiones a diagnosticar inicialmente la enfermedad y propiciar una derivación al especialsita de turno. En tal caso, ¿no es perfectamente prescindible su papel en el sistema de salud? Como conclusión citan a  Clarke :“In this day of complex pharmacology and technology, perhaps patients will be best served by more specialists. An educated population may demand an a` la carte approach to care, with a cardiologist handling their hypertension, and an endocrinologist handling their diabetes, rather than relying on generalists” (Clarke, 2007, p4).

En el mejor de los casos, apuntan estos autores, el médico de familia se limita a monitorizar las enfemerdades crónicas, algo que pueden hacer otros profesionales de la salud y algunos programas informáticos con mejor eficiencia. La existencia de Guías Clínicas añaden objetividad al manejo de los pacientes, “eliminating consideration of the peculiarities of a case and discouraging
particularistic decision making “, según ellos.   Las decisiones pueden tomarse con ventaja por parte de un ordenador: “As long as what is done fulfills the requirements of the formula, then
quality medical care is being delivered, irrespective of whether an individual or a computer
actually delivers it.”

Substituir los médicos de familia por otros profesionales y por ordenadores es una exigencia, “ an economic imperative in a competitive health care environment.” Y nos dejan esta reflexión: “ It is paradoxical that providers, usually with the best of intentions (improving quality and reducing health care variations), have dramatically altered the nature of doctoring and created through guidelines the seeds of their own demise as an independent powerful autonomous profession.”

Las ventajas de su propuesta son para ellos evidentes:

“Compared with the in-person physical exam: a) they are self-initiated and self-administered  (potentially avoiding legal threats and even the need for a provider, or any human input); b) with on-line availability they can be completed anywhere at anytime (obviating the need and delay often associated with an in-person physical exam); c) they are a cheaper alternative than a physician consultation; and most importantly d) they may elicit information in a more “objective” and standardized manner giving appropriate statistical weight to associated signs and symptoms.”

El rechazo de los residentes a la especialidad de Medicina de Familia es un síntoma de que pronto desaparecerá, según estos autores.  Currently (2006) nearly 80% chose subspecialty or hospitalist careers – a 30% increase since 1998 (Bodenheimer, 2006). Students appear to select a field of study because they desire to emulate someone they particularly respect or admire. Primary physicians on the front line often appear as negative role models-they understandably complain to any sympathetic ear that they are underpaid, harassed, overworked, overscheduled and lack necessary administrative support. The seriousness of the situation is suggested in the title of a report from the American College of Physicians – “The Impending Collapse of Primary Care Medicine and Its Implications for the State of the Nation’s Health Care (ACP, 2006).”

Los autores proponen realizar un  ensayo clínico en que los médicos de familia fueran sustituidos por ordenadores y profesionales no médicos debidamente entrenados, en el convencimiento de que si algo ocurriese sería “para mejor”.  En conclusión:  Some medical problems will obviously still require personal attention, but these will be attended to by either salaried non-physician providers (working out of retail clinics or at work sites) or by salaried physician specialists. The few primary care doctors who remain in the U.S. will be outside mainstream medicine, working in particular areas (like innercities or remote rural settings), or providing concierge or boutique care to wealthy patients.

El artículo ha sido contestado en el mismo número del Social Science Medicin por Timmermmans:  Oh look, there is a doctor after all: About the resilience of professional medicine: A Commentary on McKinlay and Marceau's ‘When there is no doctor’ Pages 1492-1496 Stefan Timmermans

Desde nuestro punto de vista no toma en consideración las importantes evidencias facilitadas por Barbara Starfield,  que demuestran para los países con una buena Atención Primaria un aumento en la esperanza de vida, o las realidades de otros países. La perspectiva de estos autores se centra en EEUU, donde el sistema de salud es hospitalcentrista y escasamente preventivo. Poco aporta en términos globales un médico de familia desubicado en un sistema de salud centrado en la enfermedad mas que en la salud. Parece que esto está cambiando incluso en EEUU.  Por otro lado una pràctica clínica centrada en el paciente aporta valores poco tangibles en términos estadísticos, como la seguridad de una apropiada interpretación de los síntomas, un consejo sobre cómo abordar problemas vitales,  una clarificación de la propia subjetividad... 

¿Puede substituirse con ventaja el médico de familia por otros profesionales o por sistemas expertos? Quizás en algunas tareas, pero mucho me temo que alguien al final tendrá que escuchar las quejas de los pacientes y darles sentido médico. Si convertimos a los especialistas actuales en médicos de familia quizás sea posible eliminar a los médicos de familia del SNS, pero me pregunto si no resulta mas viable mantener y mejorar el sistema del que nos hemos dotado. De todas maneras este tipo de artículos nos alertan de que tenemos un problema grave: entre determinadas élites médicas la Medicina de Familia se observa ya como competidora, (roba campos de acción a las especialidades), ya como prescindible: todo lo que pueda hacer un médico de familia lo puede hacer un especialista. Esta última aseveración es la que tiene que ponerse en solfa: el médico de familia es un auténtico experto en personas, sabe integrar la información y darle un nuevo sentido biográfico a dicha información. Y por ello sabe poner al servicio de cada paciente los avances médicos, no solo para resolver enfermedades, sino para ayudarle a tener una vida de mayor calidad somàtica y psicológica.  Me parece difícil que McKinclay & Marceau puedan columbrar este argumento, desde la ignorancia de lo que verdaderamente hace un médico de familia en la consulta. Pero la sociedad en su conjunto debería debatir si desea que el médico de familia tenga un futuro, o si por el contrario cede a los cantos de sirena de una tecnología que puede ser eficaz, pero que siempre será incapaz de percibir el sentido humano.

F. Borrell, Barcelona.

BOLETIN IATROS NOVIEMBRE 2011

 BOLETIN   IATROS NOVIEMBRE 2011
CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Simposio Tecnociencias sociales
Comentario de libros.-
1-Levitin DJ  Tu cerebro y la música. El estudio científico de una obsesión humana. RBA, Barna 2006.
2-Kassirer  JP, Wong JB, Kopelman RI, Manual de razonamiento clínico. Wolster Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona 2011, 329 pag, incluye glosario
Webs de interés.-  Arte por Rayos X.- Pharmacopeia
Artículo comentado.-   Filosofía, medicina y razonamiento clínico
Adolfo Peña   

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Noticias.- 

Simposio Tecnociencias sociales: Evaluación, Indicadores y Rankings Organizado por el Proyecto de Investigación PRACTIS 2 Instituto de Filosofía, Aula José Gaos, CCHS, CSIC Albasanz 36-38, 3ª planta, 28037 Madrid

Programa 7 de noviembre

16:45-19:45h.: Sesión sobre evaluación educativa e indicadores Moderador: Javier Echeverría.-
       
Francisco Luna (director del ISEI-IVEI, Consejería de Educación, 
Gobierno Vasco): "Evaluación y Plan de mejora de resultados en el País Vasco"
Arturo de la Orden (Universidad Complutense de Madrid): "Evaluación de sistemas y centros educativos"
Javier Touron (Universidad de Navarra): "Igualdad, equidad y excelencia en Pisa"
María Castro Morera (UCM): "La evaluación de centros en la Comunidad de Madrid"
Luis Lizasoain (UPV/EHU): "Identificación y caracterización de centros escolares de alto valor añadido"
Julio Carabaña (UCM): "Prestigio y señuelos"

8 de noviembre

10 h.-11:30h.: Sesión sobre tecnociencias sociales y evaluación
        Moderador: J. Francisco Alvarez (UNED)

Juan Carlos Hernández (UAM), Alfredo Rosado y Enrique Baca (UAM): “Evaluación de las tecnociencias médicas: factores narrativos en la toma de decisiones clínicas”.
Carlos Pose (UAM), Francesc Borrell (UB) y José Lázaro (UAM): “Factores emocionales en la evaluación de tecnologías sanitarias”

12h.-14h.: Sesión sobre Indicadores, tecnociencias e innovación.
        Moderador: Héctor Subirats (Fundación IberoUNAM)

Auxkin Galarraga y Lucía Merino (UPV/EHU): Indicadores de innovación social.
        Mario Toboso (CSIC): Indicadores de apropiación social de tecnologías
        Andoni Alonso (UCM): título pendiente

16:30-18:30: Los rankings en la política científica
        Moderadora: Eulalia Pérez Sedeño (CSIC)

Isidro Aguillo (CSIC): “Una nueva mirada: de los rankings de instituciones a los de científicos”
Javier Echeverría (CSIC-Ikerbasque): “Los rankings en las políticas europeas de innovación”

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Comentario de libros.-


Levitin DJ  Tu cerebro y la música. El estudio científico de una obsesión humana. RBA, Barna 2006, 346 páginas (incluye 2 apéndices, índice analítico y referencias bibliográficas brevemente comentadas).

¿Por qué nos gusta la música? ¿Qué tiene la música para lograr emocionarnos? ¿Por qué algunas músicas nos resultan irresistibles y otras repulsivas? Quien responde a estas preguntas es un viejo rockero reconvertido a psicólogo cognitivo y divulgador de éxito. Levitin empezó su carrera como músico pero en la actualidad dirige un Laboratorio de Percepción Musical en la Universidad de McGill, Montreal. Dos han sido las contribuciones científicas de Daniel: demostrar que recordamos detalles precisos y concretos de una pieza musical, lo que ha venido a denominarse teoría de la huella múltiple, y la contribución del cerebelo al sentido musical de la persona. Pero vayamos por partes.
El libro se inicia con una definición de música: “sonido organizado”, y una minuciosa descripción de los componentes musicales del sonido: intensidad, tono, contorno, ritmo, tempo, timbre, ubicación espacial y reverberación. Levitin argumenta de manera persuasiva que tenemos una atracción hacia los sonidos armónicos porque son sonidos producidos por los animales y nuestra propia voz. A partir de esta atracción natural se conforman opciones culturales que casi siempre respetan las vibraciones armónicas. Si pulsamos una cuerda de guitarra afinada en el “do”, esta cuerda vibra en una frecuencia de “do”, pero también en “mi” y en “sol”. La frecuencia mas baja corresponde al “do” pero se le juntan otras notas. Nuestro oído se acostumbró en la evolución humana a esta resonancia de notas y si pulsamos en un piano do-mi-sol nos suena muy bien, (es el acorde de do mayor, muy usado en composiciones). Nuestro oído busca la primera nota con la que se inicia una canción como nota de “reposo”, y el artista nos da varios rodeos para a la postre hacernos descanasar en esta nota llamada “nota tónica”.  Levitin argumenta que desde pequeños estamos expuestos a ritmos y consonancias a las que damos un sentido determinado, hasta el punto que la música dibuja en nuestro cerebro una simbología directamente emocional. Nos emociona la música porque el timbre nos resulta agradable por lo ya expuesto mas arriba, y porque es un juego en el que al final vamos a encontrar la satisfacción de la nota “tónica”, pero también porque asociamos melodías a escenas de nuestra vida, porque capturamos claves culturales como el misterio de una suave percusión del triángulo, o el susto de unos platos, y porque algunos ritmos nos hacen literalmente “bailar”. Las músicas “bailables” casi siempre nos gustan.
Levitin en sus trabajos usa las neuro-imágenes pero a diferencia de otros no les da estatuto de “verdad”. Con buen tino advierte que saber las zonas del cerebro que se activan con la música poco dice de los fenómenos subyacentes, y además pueden ser zonas que se iluminan por recuerdos o por imágenes asociadas para el sujeto concreto que estamos estudiando, (entre otras posibilidades de confusión). Muy de agradecer en un campo donde el abuso de lo topográfico actúa como distractor de nuestra profunda ignorancia (ver el artículo que comentamos, en la misma línea). Hay músicas que nos van a gustar por las calidades tímbricas, otras por la melodía, otras por el ritmo, etc. En ello influye el componente de sorpresa, (¿recuerdan la primera vez que escucharon “Tubular Bells” de Olfield?), pero también de orientación hacia alguna de las características mencionadas del sonido (ver mas arriba). Hay culturas mas rítmicas, otras mas melódicas, (los catalanes por ejemplo adoramos las canciones melódicas; nuestro folklore es esencialmente melódico). Levitin demuestra de manera convincente que en la percepción de una pieza musical somos capaces de recordar detalles concretos y específicos de esta pieza, y lo que resulta mas convincente, que muchas personas recuerdan con exactitud en qué nota concreta se inicia una canción determinada. Esta aportación no es nada baladí, porque desempata una vieja polémica entre una teoría de la memoria que se llama “modelo de memoria- ejemplar”, que postula que nuestros recuerdos son fiel reflejo de lo vivido, y otra teoría de encriptación, que afirma que hacemos algo así como un sumario de lo vivido y lo almacenamos de manera muy simplificada. Para Levitin la teoría correcta es la de “huella múltiple”: recordamos aspectos concretos de las melodías y a la vez construimos una teoría de cómo se desenvuelven los sonidos, de manera que somos capaces de predecir hacia donde irá la melodía. Sobre esta teoría general aplicamos excepciones concretas, por ejemplo, hay canciones de los Beatles que se inician como si empezáramos a escuchar la canción unas notas mas allá de su inicio real. Nuestro cerebro hace un esfuerzo para completar esta melodía y se ve recompensado mas adelante porque en efecto la canción se comporta como predecíamos. Recordaremos de esta canción este juego de mostrarse al inicio como “ya empezada” pero a la vez haremos reposar su estructura sobre un patrón ya conocido de canciones de los Beatles, y así ahorraremos posiciones de memoria. La música constantemente es un juego de “recomponer” lo que presuponemos que va a suceder con lo que sucede. Disfruta de la música quien puede ejecutar este juego con el compositor, jugar con el compositor, verle los malabarismos que se saca de la chistera para hacernos creer que su composición se va a extraviar, y sorprendernos con una solución melódica que recupera la nota “de reposo”, (entre otros posibles juegos melódicos).
El libro nos muestra un aspecto de la riqueza humana y por supuesto no lo agota. En el último capítulo aborda precisamente si la música es un recurso adaptativo o como defiende Pinker, es un añadido que si lo perdiéramos nada esencial perdería el ser humano. Encuentro a faltar un anexo sin complejos, en el que aparecieran partituras y se profundizara en armonía, y me sobran algunas repeticiones o la narrativa típicamente de best seller de poner “vidas ejemplares” para ilustrar (o rellenar) algunas ideas periféricas.Pero en global el libro merece una lectura.

Francesc Borrell
Barcelona.

Kassirer  JP, Wong JB, Kopelman RI, Manual de razonamiento clínico. Wolster Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona 2011, 329 pag, incluye glosario,

Kassirer ha dirigido una sección en el New England Journal of Medicine caracterizada por trasncribir el razonamiento ciscursivo de expertos médicos ante un caso clíjnico. La manera de proceder de Kassirer es la siguiente: se ofrece a un médico casi siempre experto un escenario de presentación del caso clínico, por ejemplo, varon de 52 años, chino, que se presenta a un departamento de urgencias aquejado de debilidad de extremidades inferiores. A partir de este escenario el experto razona un diagnóstico diferencial y señala pruebas y procedimientos que realizaría. El caso progresa con la adición de nuevas unidades de información hasta las pruebas definitivas que dejan al descubierto casi siempre sin amago de duda, el diagnóstico final. El método de Kassirer se usa ocasionalmente en sesiones clínicas dirigidas a estudiantes de medicina y residentes de medicina interna y familia. Contra lo que pudiera parecer los autores se empeñan en demostrar que no se trata de una metodología tipo Problem Based Learning, sino de un razonamiento mas limitado al diagnóstico diferencial. Es dudoso, sin embargo, que la extensión de las habilidades propuestas sea criterio suficiente para distinguir esta metodología del PBL. Desde nuestro punto de vista la metodología propuesta se adapta bien a un caso particular de PBL.
El libro tiene dos partes. En la primera, breve, se exponen de manera sucinta los modelos teóricos en los que se asienta el razonamiento diagnóstico. Destacan los conceptos de: revisión bayesana para resultados múltiples, umbral terapéutico y umbral de pruebas, una propuesta bastante debatible de errores cognitivos, y un resumen bastante adecuado de cómo se adapta la memoria a los requerimientos del razonamiento clínico de alto nivel.  En la segunda parte se aportan casos clínicos comentados que tratan -(y no siempre consiguen a nuestro parecer)- de ejemplificar los presupuestos teóricos de la primera parte, por ejemplo: generación de hipótesis por parte de un experto y un novato, verificación, errores cognitivos, etc.
El libro en su conjunto es meritorio, bien trabajado y casi imprescindible para las personas interesadas en Seguridad Clínica y razonamiento clínico. La tarea del clínico experto consiste en  pensar en voz alta a fin de mostrar como razona en términos de diagnóstico diferencial. Kassirer graba o sintetiza las cavilaciones del médico y la comenta a la luz del cuerpo teórico. Sin embargo es dudoso que en efecto el médico proceda como dice proceder. En el caso de un paciente con debilidad de extremidades inferiores y potasio de 2, el experto sitúa entre sus primeros diagnósticos la parálisis periódica hipopotasémica, una rara enfermedad que sin embargo resultó ser la correcta. En estos escenarios se produce un sesgo por el cual los participantes intuyen que los casos clínicos no serán obvios, es decir, no serán los mas frecuentes. Además los datos se les proporcionan en cuentagotas. En un entorno real no procedemos de esta manera. En un entorno real los médicos exploramos y realizamos una primera batería de exploraciones complementarias que desbrozan el camino del diagnóstico diferencial. Unos crepitantes basales unilaterales, una febrícula, unas adenopatías, una hepatomegalia, una fascies y patrón comunicativo de tipo depresivo, y otros datos semiológicos nos orientan de inmediato hacia un camino u otro. El método de Kassirer puede ofrecernos algunas claves relativas a lo que llamamos en términos técnicos “encapsulamiento” y “scripts”, pero no describe ni puede hacerlo, la manera que tenemos los médicos de orientarnos ante problemas diagnósticos en el área de urgencias. Y diríamos mas, aún menos en medicina de familia, en que el conocimiento biopsicosocial del paciente puede ayudarnos pero también sesgar poderosamente nuestro razonamiento clínico.
Aclaremos el significado de encapsulamientos. Cuando en un escenario clínico se nos dice, “paciente con diplopía y claudicación mandibular”, cualquier clínico avezado responde, “miastenia”. Las maneras características de presentarse una enfermedad es lo que se entiende por encapsulamiento. Por otro lado el “script” de una enfermedad relata la forma de presentación “típica” (o “ejemplar”) de un padecimiento. Sobre este caso ejemplar el médico adiciona a lo largo de su experiencia las variantes que puede adoptar, y a cada variante le da un valor según sea mas o menos frecuente. Asi, por ejemplo, un feocromocitoma raramente alcanza 10 cms de diámetro, y raramente produce sangrados intrabdominales, tan raramente que un caso informado por el anatomopatólogo como feocromocitoma pero con estas características obliga, a criterio de un experto, a revisar el dictamen del anatomopatólogo. Otro ejemplo: ¿puede un tromboembolismo pulmonar debutar con una clínica sincopal? La respuesta es: solo en un 8% de los casos, por consiguiente es posible pero poco probable. Esta respuesta demuestra que conocemos el polimorfismo de esta enfermedad.
El método de Kassirer es ideal para probar que el médico que responde a las unidades de información que se le brindan, conoce a fondo los encapsulamientos y los “scripts”. En este sentido su tarea parece la de Sherlock Holmes, (al que no duda Kassirer en citar). Un ejemplo: orina claramente oscura con un sedimento de 5-10 hematíes por campo y pruebas hepáticas normales… Si no es coluria, si no es sangre, ¿qué otra cosa puede ser? ¿Podría tratarse de mioglobinuria en un contexto de rabdomiolisis? Este es el nivel de razonamiento que busca Kassirer. Una aportación que sin duda han leído con avide los guionistas de la serie “Dr. House”.

F. Borrell, Barcelona.

Webs de interés.- 

En este Boletín comentaremos dos webs que trabajan Salud y Arte.

Arte por Rayos X

Una exposición del fotógrafo David Meisel convierte lo que desde la óptica médica es un valioso instrumento diagnóstico en un vehículo para la expresión artística.  El propio Meisel explica que durante un periodo en el Getty Research Institute de Los Angeles, empezó a considerar el valor de las imágenes creadas en el curso de los trabajos de conservación y restauración artísticas, en las que se solapan el arte visual y la investigación científica, y se prendó de las imágenes conseguidas mediante Rayos X de obras pertenecientes a los fondos del museo.  Eran una imágenes fantasmales que a su modo de ver superaban la potencia y el vigor del objeto original y que parecían transmitían mensajes desde un pasado remoto y conectaban al espectador contemporáneo con el impulso artístico que subyacía a estas obras.  Fruto de ello es un proyecto “La sombra de la Historia” (“History’s Shadow”), con la que el autor hace alusión no solo a las propias imágenes obtenidas por Rayos X, sino al contenido metafórico vinculado al pasado del que nacieron esas obras, pertenecientes tanto al Getty como Asian Art Museum de San Francisco.

Puede apreciarse una selección comentada de sus fotografías en:



Pharmacopoeia

Quienes aman la joyería como expresión plástica están de suerte. El material terapéutico, y muy especialmente las pastillas, cápsulas, y demás vehículos orales para los fármacos, son la materia de trabajo de tres artistas plásticos británicos, David Critchley, Susie Freeman y Liz Lee (esta última, también médico generalista), que permiten desde esta web apreciar algunas de sus obras, leer comentarios y artículos sobre sus exposiciones y estar al tanto de sus futuras presentaciones públicas.


J,Medrano
Bilbao

Artículo comentado.-

Peña A.- Filosofía, medicina y razonamiento clínico Med Clin (Barc). 2011;136(14):633–636

Peña A.- Filosofıa, medicina y razonamiento diagnostico. Segunda parte. Med Clin (Barc). 2011;137(3):131–135

Hay que felicitar a Medicina Clínica por el atrevimiento de publicar dos artículos con el título de “filosofía de la medicina”. Y sobre todo a su autor, Adolfo Peña, por escribirlos. En el primer artículo de la serie analiza dos aspectos: el modelo de aprendizaje de Dreyfus, y el constructivismo. Nos centraremos en el primer aspectos. Los hermanos Dreyfus definieron un modelo de aprendizaje que Peña sintetiza así:

 La proposición básica del modelo es que un experto (el quinto nivel de adquisición de capacidades) es aquel que actúa guiado básicamente por su intuición; ésta se explica como una inferencia catalítica de alta velocidad casi inconsciente que no necesita de conocimiento proposicional. El novato va adquiriendo las capacidades luego de memorizar un conjunto de reglas que se convierten progresivamente en lineamientos y luego en máximas cuando el novato se ha transformado en proficiente. Finalmente, cuando el individuo ya es un experto, gracias a la experiencia repetitiva, no necesitaría de reglas, lineamientos o máximas, puesto que lograría trabajar intuitivamente.

 Frente a este modelo opone Peña las evidencias en Neurociencias que indican que hay un aprendizaje automático mediado por ganglios basales, y otro tipo de aprendizaje proposicional en que participan lo lóbulos frontales. De ello concluye:

Las capacidades clínicas están, pues, lejos de ser actividades casi automáticas, repetitivas, so´ lo procesadas por los ganglios basales cerebrales. Sólo el autómata hace labores rutinarias y automáticas; el médico aprendiz y el experto tienen que pensar mucho, sobre todo cuando evalúan pacientes, ya que estos, aunque pueden tener la misma enfermedad, la pueden presentar de forma y en tiempos diferentes. Felizmente, el cerebro humano esta´ organizado de forma tal que asigna funciones específicas y responde de forma inteligente tanto a problemas nuevos como a rutinarios.

En efecto el médico usa ambas funciones, funciones de reconocimiento automático y funciones “lentas”, como la aplicación de algoritmos mas o menos formalizados. Ambas vías han sido reconocidas y trabajadas en modelos, por ejemplo por Croskerry.

En su segunda colaboración Peña analiza el procesamiento cognitivo en el razonamiento diagnóstico. Destaca dos conceptos muy usados: script y pattern recognition.

Los scripts pueden definirse como sistemas de conceptos que contienen información acerca de las propiedades mas relevantes de una enfermedad (síntomas, signos, datos de laboratorio, relaciones temporales); estos conceptos están unidos en torno a una problema´ tica particular y a un objetivo común (diagnostico y terapéutico). Según los cognitivos, la memoria de los clínicos no estarla constituida por un «almacén» de datos sino por una «red» de estos sistemas llamados illness scripts. Los scripts son, además, genéricos; se producirían y reforzarían con la experiencia y se activarían casi de forma automática.

 Por su parte el reconocimiento de patrones activaría los scripts. Estos modelos los califica Peña de “cajas oscuras”, pues a su manera de ver no son suficientemente explicativas del mecanismo íntimo por el que el médico llegaría a reconocer un cuadro clínico. En oposición a este modelo indica que el cerebro se activa en red, y que la información queda distribuida en diferentes zonas. A su entender:

Los médicos novatos podrían tener estas zonas cerebrales de integración no bien desarrolladas o con actividad tenue o lenta, o el número de zonas cerebrales que procesan la información para cada propiedad de la posible enfermedad podrían estar reducidas o incompletas; en cualquiera de estos casos, los illness scripts no se producirán.


Desde su punto de vista para avanzar en la materia “ deben plantearse preguntas de valor heurístico más que explicaciones. He aquí algunas de ellas: ¿Cuales son los correlatos anatómicos de la memoria en el clínico de experiencia y en el novato? ¿Las diferencias de cognición entre el novato y el clínico experto residen
en el numero de regiones cerebrales involucradas, en su distribución o en su grado de actividad? ¿Se pueden mapear las zonas cerebrales cuando el clínico hace uso de los illness scripts? ¿Los scripts y patrones de reconocimiento tienen correlatos anatómicos? ¿Son los scripts y los patrones de reconocimiento casos de recuerdo o de familiaridad? ¿Qué efecto sobre el proceso de decisión clínica tienen los casos de familiaridad cuando el clínico enfrenta (lo que es muy frecuente) presentaciones clínicas inespecíficas? ¿Cuando y con que´ estímulos se activan de forma mas vigorosa y constante las zonas cerebrales involucradas cuando enfrentamos y resolvemos un caso clínico?

De este ejemplo –por supuesto mas ampliado, pues el autor se refiere al razonamiento líquido y al modelo de competencia verbal-implícito- el autor exhorta a los investigadores a hacer converger neurobiología, cognición y psicología.

Cabe hacer algunas precisiones. El modelo de los scripts se refiere sobre todo al conocimiento de cómo se comporta una enfermedad. Cuando un clínico trata a diversos pacientes con Parkinson, llega un momento en que conoce su polimorfismo: es decir, las diferentes maneras como se presenta la enfermedad, como evoluciona, como responde a los tratamientos. Conoce en definitiva la variabilidad de la enfermedad. Sabemos también que es una buena estrategia exponer al clínico a esta percepción de variabilidad, de la mano de alguien que haya adquirido los scripts en su práctica clínica. Y estos conocimientos ya los usamos, y nos vienen de las ciencias cognitivas, no de la neurociencia. Pensar que aspectos de anatomía o de neuro-imagen pueden aportarnos una estrategia pedagógica es mas que dudoso. En el Boletín de Octubre citábamos a García-Albea, quien afirmaba:

“Basta un somero repaso de la literatura sobre neurociencia para comprobar sus excesos en cuanto al predominio que trata de ejercer sobre las demás disciplinas (de ahí, quizá, lo de ‘neurocultura’), presentándose como último argumento explicativo de éstas. El hecho de encontrar el correlato neuronal (en términos de áreas, circuitos o procesos bioquímicos) de una función mental (o de alguna de sus derivadas) se toma como prueba suficiente y definitiva para su explicación, lo que acaba resultando sencillamente abusivo.”

F. Borrell
Barcelona